Прецизионная медицина направляет выбор лучшей лекарственной терапии при тяжелой болезни сердца
                Нита Лимди, Pharm.D., Ph.D. Предоставлено: Университет Алабамы в Бирмингеме.

Эффективна ли персонализированная медицина? Исследователь из Университета Алабамы в Бирмингеме Нита Лимди, Pharm.D., Ph.D. и коллеги из Соединенных Штатов ответили на этот вопрос за одно лечение.
                                                                                       

Пациенты, перенесшие сердечный приступ — известный как инфаркт миокарда или острый коронарный синдром — имеют резко уменьшенный кровоток в коронарных артериях с высоким риском сердечной недостаточности или смерти. Коронарная ангиопластика, процедура для открытия суженных или заблокированных артерий в сердце, и чрескожное коронарное вмешательство, известное как ЧКВ или стентирование, могут восстановить кровоток, чтобы минимизировать повреждение сердца. Эти процедуры снижают риск последующих серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий или MACE, которые включают сердечные приступы, инсульты или смерть.

Но тогда необходимо принять решение о лечении.

После стентирования всех пациентов лечат двумя антиагрегантами в течение одного года. Какая комбинация антиагрегантов лучше? Ответ приходит через фармакогеномику, говорит Лимди, профессор кафедры неврологии UAB и заместитель директора Института точной медицины Hugh Kaul UAB.

Фармакогеномика объединяет фармакологию, изучение действия лекарственного средства с генетикой, изучение функции генов, чтобы выбрать лучшее лекарство в соответствии с индивидуальным генетическим составом каждого пациента. Это также называется точной медициной — специализированное лечение для каждого отдельного пациента.

Наиболее часто используемая антитромбоцитарная комбинация после ЧКВ — это аспирин и клопидогрел, которые продаются под торговой маркой Плавикс. Клопидогрел превращается в свою активную форму с помощью фермента, называемого CYP2C19. Однако пациенты по-разному реагируют на клопидогрел в зависимости от их генетического состава.

Более 30 процентов людей имеют варианты потери функции в гене CYP2C19, которые снижают эффективность клопидогрела. FDA предупреждает, что эти пациенты могут не получить полной пользы от клопидогрела, что увеличит риск MACE. Таким образом, FDA рекомендует врачам рассмотреть возможность замены клопидогрела другим препаратом, таким как прасугрел или тикагрелор, под торговыми марками Effient и Brillinta.

В то время как большинство пациентов, перенесших ЧКВ, получают клопидогрель без какого-либо тестирования на потерю функции CYP2C19, академические учреждения, такие как UAB, которые предлагают высокоточные лекарства, используют фармакогеномику для определения дозировки лекарств.

В 2018 году Лимди и другие исследователи из девяти университетов США — все члены консорциума «Внедрение геномики на практике» или IGNITE — показали, что у пациентов с вариантами потери функции, которых лечили клопидогрелем, повышенный риск. В два раза увеличился риск MACE для пациентов с PCI и в три раза увеличился риск MACE среди пациентов с острым коронарным синдромом, получавших PCI, по сравнению с пациентами, которым назначали прасугрел или тикагрелор вместо клопидогрела. Прасугрел и тикагрелор не подвержены влиянию варианта с потерей функции и могут заменить клопидогрель, но они намного дороже и повышают риск кровотечения.

Затем группа IGNITE использовала эти реальные данные для проведения экономического анализа, чтобы определить наилучшее лекарственное лечение для этих пациентов с сердечными заболеваниями.

В исследовании, проведенном Лимди и его коллегами, опубликованном в The Pharmacogenomics Journal, изучается экономическая эффективность антитромбоцитарной терапии под руководством генотипа для пациентов с острым коронарным синдромом с ЧКВ. Это исследование экономической эффективности является первым, в котором используются реальные клинические данные; Во многих исследованиях экономической эффективности используются данные клинических испытаний, которые, как правило, исключают более больных пациентов, обычно наблюдаемых в клинической практике.

В исследовании сравнивались три основные стратегии: (1) лечение всех пациентов с клопидогрелем, (2) лечение всех пациентов с тикагрелором или (3) генотипирование всех пациентов и использование тикагрелора у пациентов с вариантами потери функции.

«Мы показали, что адаптация антиагрегантного отбора на основе генотипа является экономически эффективной стратегией», — сказал Лимди. «В настоящее время растет поддержка для изменения клинических руководств, которые в настоящее время не рекомендуют генотипирование во всех случаях. Подобные доказательства необходимы для развития области точной медицины».

Затраты, QALY и ICER

В ходе анализа Лимди и его коллеги рассмотрели различия в частоте случаев сердечных приступов и тромбоза стента у пациентов, получавших терапию клопидогрелом по сравнению с тикагрелором по сравнению с терапией под руководством генотипа, в течение одного года после стентирования. Они также включали расходы на медицинское обслуживание от тех событий, которые несет плательщик, таких как госпитализация, процедуры, лекарства, клинические посещения и генетическое тестирование. В анализе учитывались различия в частоте случаев и стоимости лекарств с течением времени, чтобы гарантировать, что результаты сохраняются при различных сценариях.

В исследовании используется экономический показатель — QALY, который обозначает год жизни с поправкой на качество.

«Сначала мы посмотрели, какая стратегия обеспечивает наивысший QALY», — сказал Лимди. «QALY является золотым стандартом для измерения пользы вмешательства — в нашем случае лечение под контролем генотипа по сравнению с лечением без генотипирования. Универсальная антиагрегантная терапия с применением тикагрелора и генотипа имела более высокие показатели QALY, чем универсальный клопидогрел, поэтому они являются лучшими для пациент.»

Но ресурсы здравоохранения не бесконечны. Итак, Лимди и его коллеги затем оценили, были ли эти вмешательства с более высоким QALY разумными с точки зрения затрат. Этот анализ учитывал готовность платить. Что платит плательщик или пациент за самый высокий QALY?

«В нашем случае плательщик признал бы, что тикагрелор дороже, чем клопидогрел — 360 долларов в месяц против 10 долларов в месяц — и стоимость каждого генетического теста составляет 100 долларов», — сказал Лимди. «Таким образом, с точки зрения плательщика, более эффективная стратегия (та, которая имеет более высокий QALY) — если она более дорогая (более высокая стоимость) — должна была бы снизить риск плохих результатов, таких как сердечные приступы и инсульты, для достижения QALY, которые достигают или ниже порога готовности платить. «

Расчет, называемый дополнительными коэффициентами рентабельности или ICER, оценивает дополнительные издержки выгоды (улучшение QALY). В Соединенных Штатах лечение считается экономически эффективным, если связанный с ним ICER не превышает порог готовности платить 100 000 долларов за QALY.

«По нашей оценке, две стратегии с самым высоким QALY имели очень разные ICER», — сказал Лимди. «Стратегия, управляемая генотипом, была рентабельной: 42 365 долл. США за QALY. Универсального тикагрелора — нет; ICER составляла 227 044 долл. США за QALY».

Исследователи также рассмотрели некоторые второстепенные стратегии по реальной причине. В настоящее время ряд клиницистов назначают тикагрелор или прасугрел в течение первых 30 дней после ЧКВ, что считается периодом повышенного риска, а затем переключают своих пациентов на менее дорогостоящий препарат клопидогрел.

Вторичный анализ позволил Лимди и его коллегам изучить экономическую эффективность предоставления всем пациентам тикагрелора на 30 дней, а затем переключить их на клопидогрел без генетического тестирования по сравнению с переключением пациентов на основе генотипа. Обе стратегии были лучше — с точки зрения QALY — чем универсальный переход на клопидогрел через 30 дней. Однако ни один из этих двух вариантов не оказался экономически эффективным. Поскольку в этих вторичных стратегиях использовались оценочные параметры, «результаты должны рассматриваться только как генерирующие гипотезы», сказал Лимди.




Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *